10.07.2024 Małgorzata Solecka Kurier MP

Po tym jak zapadły dwa pierwsze wyroki korzystne dla lekarzy, zwróciłam się do NFZ, by zawarł w tej sprawie ugody. Nie ma sensu przechodzić spraw w sądach i narażać płatnika na dodatkowe koszty – mówiła dziennikarzom w ubiegłym tygodniu minister zdrowia Izabela Leszczyna, odnosząc się do sprawy związanej z karami za tzw. nienależną refundację preparatu mlekozastępczego.

  • MP.PL dotarło do wyroku, jaki zapadł w maju w Katowicach. Rzeczywiście, można go uznać za przełomowy
  • Do tej pory uwaga opinii publicznej koncentrowała się wokół grupy lekarzy (jedenastu), których sprawy bardzo długo były na etapie postępowania przedsądowego
  • Wyrok, jaki zapadł w połowie maja w katowickim sądzie, dotyczył lekarza, który walczył o swoją sprawę poza światłem kamer, bez zaangażowania swojej izby lekarskiej
  • Lekarz tłumaczył, że sprawa była pilna, bo stan dziecka się pogorszył na skutek „błędu żywieniowego”, a pacjent miał nietolerancję na preparat właściwy dla jego wieku
  • Sąd ustalił, na podstawie dokumentów i zeznania świadka oraz pozwanego, stan faktyczny i podkreślił, że okoliczności zawarte w pozwie rzeczywiście miały miejsce – nie podważył więc stanu faktycznego, na jakim swoje żądania oparł Fundusz
  • Sąd w tej sprawie nie miał wątpliwości: skoro pacjent miał prawo do refundacji preparatu Neocate Junior, a jego stan zdrowia przemawiał za przepisaniem preparatu Neocate LCP, lekarz mógł (powinien?) go przepisać i nie może być za to karany

Informacja, jaką podała minister zdrowia, była nowością. Do tej pory uwaga opinii publicznej koncentrowała się wokół grupy lekarzy (jedenastu), których sprawy bardzo długo były na etapie postępowania przedsądowego – choć, jak się dowiedzieliśmy, niektóre osoby już mają wyznaczone terminy rozpraw z powództwa NFZ.

Tymczasem wyrok, jaki zapadł w połowie maja w katowickim sądzie (Sąd Rejonowy Katowice – Zachód w Katowicach, Wydział I Cywilny), dotyczył lekarza (chce pozostać anonimowy), który walczył o swoją sprawę poza światłem kamer, bez zaangażowania swojej izby lekarskiej. Kwota, o zwrot jakiej w czerwcu 2023 roku pozwał lekarza płatnik, nie przykuwała uwagi: niespełna 2 tys. zł „nienależnej refundacji” za receptę wystawioną dla pacjenta z ciężką postacią atopowego zapalenia skóry.

Opis sprawy (z uzasadnienia sądu): „W ocenie powoda pozwany niezasadnie wystawił receptę na środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego Neocate LCP z ryczałtowym poziomem odpłatności. Wystawienie recept przez pozwanego miało być niezgodne ze wskazaniami zawartymi w obwieszczeniach Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. W ocenie powoda pozwany niezasadnie wystawił (…) receptę (…) na środek spożywczy Neocate LCP dla (…) dziecka w wieku powyżej 18. miesiąca życia w chwili preskrypcji recepty. Zdaniem powoda na skutek wystawienia recepty przez pozwanego po stronie powoda powstała szkoda w kwocie 1.979,34 zł, przy czym przewyższa ona swą wysokością karę umowną przewidzianą w wiążącej strony umowie, zatem zgodnie z §9 ust. 5 umowy może być ona dochodzona w pełnej wysokości. Powód wskazał ponadto, że wypisana recepta nie miała poparcia w dokumentacji medycznej dziecka, bowiem w dniu jej wystawienia nie przeprowadzono wywiadu oraz badania fizykalnego. Powód wskazał, że pozwany miał możliwość wystawienia w takich okolicznościach faktycznych recepty bez refundacji (recepty pełnopłatnej). Podnosił również, że przepisanie Neocate LCP dla pacjentów pomiędzy 12. a 18. miesiącem życia, zamiast środka Neocate Junior, możliwe jest jedynie w szczególnie uzasadnionych klinicznie przypadkach”.

Z przywołanych w odpowiedzi na pozew informacji wynika, że recepta została wystawiona w drodze teleporady. Lekarz tłumaczył, że sprawa była pilna, bo stan dziecka się pogorszył na skutek „błędu żywieniowego”, a pacjent miał nietolerancję na preparat Neocate Junior, właściwy dla jego wieku. Zwrócił przy tym uwagę na równoważność ceny obu preparatów (ok. 150 zł za wystarczające na 2-3 dni opakowanie). „Zdaniem pozwanego powód nie wykazał szkody powstałej w związku z wystawieniem przez pozwanego przedmiotowej recepty. W ocenie pozwanego jego działanie dokonane zostało w celu leczenia chorego. Umowa wiążąca strony powinna zatem być interpretowana z uwzględnieniem zamiaru stron i celu umowy oraz z uwzględnieniem zasad współżycia społecznego, przy czym celem zawartej umowy jest zapewnienie, aby pacjent otrzymywał leki, zgodnie z potrzebami wynikającymi z wiedzy medycznej oraz trafiały one do osób, które mają do tego prawo” – czytamy w dokumencie sądowym. „Niesporządzenie prawidłowej dokumentacji z wizyty spowodowane było przemęczeniem i przepracowaniem. Wyraził stanowisko, że karanie lekarza działającego w zgodzie z prawami pacjenta, ideą systemu refundacji, a przede wszystkim w celu ochrony zdrowia i życia dzieci godzi w konstytucyjne oraz ustawowe prawo pacjenta do opieki zdrowotnej i leków – jest zatem sprzeczne z zasadami współżycia społecznego” – przywołał tezy zawarte w odpowiedzi na pozew sąd.

Sąd ustalił, na podstawie dokumentów i zeznania świadka (czyli matki pacjenta) oraz pozwanego, stan faktyczny i podkreślił, że okoliczności zawarte w pozwie rzeczywiście miały miejsce – nie podważył więc stanu faktycznego, na jakim swoje żądania oparł Fundusz. Dlaczego więc pozew został w całości oddalony?

„Należy wyjść od stwierdzenia, że środek Neocate LCP był refundowany w takiej samej wysokości, co środek Neocate Junior (dawniej Advance), a tym samym po stronie powodowej nie mogła powstać szkoda wywołana przepisaniem jednego z powyższych środków, zamiast drugiego – na co słusznie wskazywał pozwany. W obu przypadkach kwota skutecznej refundacji byłaby bowiem taka sama. Wynika to wprost z obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (poz. 68), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 345, 1830 i 1991 oraz z 2016 r. poz. 652)” – zwrócił uwagę sąd. Warto podkreślić, że jest to jeden z głównych argumentów, jakim w sporze z MZ i NFZ posługują się lekarze, walczący o uwolnienie ich od kar za tzw. nienależną refundację. Sąd w tej sprawie nie miał wątpliwości: skoro pacjent miał prawo do refundacji preparatu Neocate Junior, a jego stan zdrowia przemawiał za przepisaniem preparatu Neocate LCP, lekarz mógł (powinien?) go przepisać i nie może być za to karany.

Sąd w uzasadnieniu skupił się na ustaleniu, czy dziecko potrzebowało specjalnego preparatu żywieniowego. „W ocenie powoda adresat preskrypcji (świadczeniobiorca) powinien być w określonym stanie klinicznym, w szczególności mieć ustalone lub potwierdzone w ramach udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej rozpoznanie jednostki chorobowej, które wpisuje się w tzw. wskazanie refundacyjne. (…) Z zebranego w sprawie materiału dowodowego (w szczególności dokumentacji medycznej […], zeznań jego matki […] i zeznań […]) wynika wyraźnie, że (pacjent – red.) spełniał wszystkie przytoczone wymogi refundacyjne – zarówno co do wieku, jak i zdiagnozowanej jednostki chorobowej. Okoliczność ta nie została zresztą zaprzeczona przez stronę powodową. Niezasadność wystawienia recepty (…) wedle strony powodowej miała wynikać z preskrypcji środka Neocate LCP po przekroczeniu przez pacjenta wieku 18 miesięcy. Powód wskazał, że granica zasadności stosowania środka Neocate LCP (czy też Neocate Junior) wynika wprost ze stanowiska konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii dziecięcej z 10 kwietnia 2021 r. i jest nią granica ukończenia 18. miesiąca życia przez pacjenta. W ramach domniemania faktycznego, dopuszczalnego na zasadzie przepisu art. 231 k.p.c., należy jednak stwierdzić, że na podstawie faktów, iż pozwany przedmiotową receptę wystawił w (…) 2016 r., a stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii dziecięcej sporządzone zostało w dniu 10 kwietnia 2021 r., należy za ustalone uznać, że pozwany nie miał możliwości ani zapoznania się z tym stanowiskiem, ani pokierowania się jego wytycznymi. Jednocześnie powód nie podołał ciążącemu na nim ciężarowi dowodowemu poprzez wykazanie, że stan wiedzy medycznej obowiązujący w (…) 2016 r. w powiązaniu ze stanem klinicznym (…) w tym czasie, uzasadniał odstąpienie od stosowania w jego przypadku preparatu Neocate LCP. Co więcej, argumentacji prowadzącej do wniosku przeciwnego, a przedstawionej przez pozwanego w dniu rozprawy (…), powód w żadnym stopniu nie zaprzeczył”.

Dziecko potrzebowało specjalnego preparatu żywieniowego – ustalił sąd. „Powyższe wskazuje, że ze względu na zasadność dalszej preskrypcji leku Neocate Junior (czy też Neocate LCP, bowiem jak już wskazano wybór jednego z tych środków w miejsce drugiego nie miał wpływu na powstanie szkody) i brak wystąpienia negatywnej przesłanki refundacyjnej wystawienia recepty, szkoda po stronie powodowej w istocie nie powstała, ponieważ receptę refundowaną należało w tym stanie faktycznym wystawić. Rację należało zatem przyznać pozwanemu, który wskazywał na zasadność wydania przedmiotowej recepty oraz wynikający z tej okoliczności brak szkody”.

W dalszej części uzasadnienia czytamy: „W realiach niniejszej sprawy zachowanie pozwanego, polegające na wystawieniu recepty refundowanej, miało na celu zapewnienie (…) praktycznej możliwości żywienia i leczenia (…). Jak już wskazano, małoletni (…) znajdował się w stanie ciężkim, miał zajętych przez chorobę około 85% powierzchni ciała – jego skóra była zaogniona z sączącymi się wykwitami i otwartymi ranami. W ocenie pozwanego jedynie stosowanie preparatu Neocate LCP mogło poprawić stan zdrowia małoletniego. Zasadność tej diagnozy potwierdza to, że w istocie w następstwie leczenia doszło do znacznej poprawy stanu zdrowia małoletniego”.

Sąd podkreśla również, że nie można abstrahować od stanu majątkowego matki dziecka, która w przypadku braku refundacji miałaby „trudność z pełnym pokryciem kosztu zalecanego preparatu – który był niezbędny dla poprawy stanu zdrowia małoletniego”. I przypomina, że art. 68 ust 3 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. „Przytoczona norma prawna warunkuje jeden z podstawowych obowiązków władzy publicznej. Jego realizacja następuje w praktyce również w drodze refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych przeznaczonych dla dzieci. Jako w pełni zgodne z zasadami współżycia społecznego należy zatem ocenić zachowania mające na celu zapewnienie dzieciom – szczególnie tym intensywnie cierpiącym – środków niezbędnych dla ich zdrowia, a co ważniejsze przetrwania. W tym przede wszystkim w sytuacji, gdy zapewnienie właściwych środków przekracza możliwości finansowe rodziców, a nie jest elementem leczenia eksperymentalnego, czy też obarczonego niskim prawdopodobieństwem skuteczności”.

„W świetle przytoczonych norm prawnych oraz ustalonego stanu faktycznego należy stanąć na stanowisku, że dochodzenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia – Śląski Oddział Wojewódzki w Katowicach (nawet w przypadku stwierdzenia niezgodności wystawienia recepty ze wskazaniami refundacyjnymi) roszczenia odszkodowawczego przeciwko (…) byłoby sprzeczne z zasadami współżycia społecznego”.

Jedynym punktem, w którym sąd nie przyznał racji lekarzowi, była kwestia przedawnienia roszczeń NFZ. Pozwany twierdził w odpowiedzi na pozew, że roszczenia płatnika przedawniły się po trzech latach, jak przewiduje Kodeks cywilny w sprawach związanych z działalnością gospodarczą. NFZ nie prowadzi działalności gospodarczej, więc jego roszczenia przedawniają się, jak przypomniał sąd, po sześciu latach. Jednak ta okoliczność w tym przypadku jest bezprzedmiotowa. Sąd zobowiązał Fundusz do zwrotu pozwanemu kosztów postępowania sądowego.

Wyrok nie jest prawomocny. Wystąpienie przez NFZ o uzasadnienie wyroku może wskazywać, że płatnik rozważa apelację. Czy jednak w świetle wypowiedzi minister zdrowia do niej dojdzie?

Kategoria: Publiczne